A polineuropatia diabética acomete o sistema nervoso periférico, sendo uma complicação da diabetes crônica. Ocorre degeneração progressiva dos nervos periféricos, principalmente nas extremidades (mãos e pés), ocorrendo dor em formigamento, choque e hiperalgesia.
Segundo a Federação Internacional de Diabetes, o diabetes doença tem prevalência de 8,7% entre a população adulta de 30 a 69 anos na América do Sul [1], apresentando diversas quadros relacionados, como retinopatias, poliúrias, polidipsia, e a Polineuropatia Diabética (PND) [2], sendo a última uma das mais frequentes e debilitantes complicações da diabetes [3].
A polineuropatia diabética é uma doença nervosa e progressiva [4], apresentando sintomas como dor neuropática, úlcera nos pés e disfunção autonômica, afetando diretamente a qualidade de vida de seus portadores [5].
Pelo alto índice de morbidade associado a esse quadro [6], bem como a dificuldade de um diagnóstico precoce devido ao seu início silencioso [7], se faz necessário o controle dos desencadeantes dessa patologia, como o controle da glicemia em pacientes diabéticos e pré-diabéticos [8].
A polineuropatia diabética ainda não possui cura, sendo seu tratamento bastante eficaz para o controle de sintomas e melhoria da qualidade de vida dos pacientes [9].
Fisiopatologia da polineuropatia diabética
A polineuropatia diabética é uma doença microvascular, progressiva, não-inflamatória, difusa, e caracterizada por uma disfunção dos nervos periféricos [4] devido a um quadro de hiperglicemia. Essa patologia pode afetar quaisquer nervos periféricos do corpo, como os neurônios sensoriais, autônomos e motores.
Nessa condição, propõe-se que a hiperglicemia crônica afeta a microcirculação e metabolismo de neurônios periféricos e autônomos, progredindo para alterações na condução nervosa e da perfusão sanguínea nos nervos, podendo culminar em lesões permanentes e em processos neurodegenerativos associados [9-14].
| Fisiopatologia | Descrição |
|---|---|
| Disfunção neurovascular | Deficiência no funcionamento dos nervos, capilares e arteríolas causada pelo diabetes. |
| Isquemia neural | Fluxo sanguíneo inadequado para os nervos, resultando em dano tecidual. |
| Neurotoxicidade | Efeitos tóxicos da glicose ou outros subprodutos metabólicos nos nervos. |
| Neuropatia | Danos aos nervos do sistema nervoso periférico. |
| Disfunção autonômica | Perda do controle automático das funções do corpo, como frequência cardíaca e pressão arterial. |
| Inflamação | Uma reação à lesão tecidual causada por uma resposta imune. |
| Estresse Oxidativo | Um desequilíbrio entre a produção de radicais livres e a capacidade do corpo de neutralizar seus efeitos nocivos. |
| Lesão neuronal | Dano às células nervosas devido a distúrbios metabólicos ou lesão mecânica. |
Em sua classificação, a Polineuropatia Diabética Sensório-Motor, também chamada Polineuropatia Diabética Típica, é a mais incidente, afetando 30% dos diabéticos.
Nesse subtipo, os pacientes apresentam uma perda de sensibilidade nos membros inferiores de maneira progressiva, crônica e lenta, além de episódios dolorosos, pontadas, paresias, e outros sintomas associados. Menos frequente, mas também com acometimento na qualidade de vida dos pacientes, se encontra a Neuropatia Autonômica e outras formas mais atípicas, como a Polirradioculopatia [9, 15]. Todos os subtipos de polineuropatia diabética podem afetar pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 [16].
Embora a hiperglicemia seja o ponto central para o desenvolvimento dessa patologia, os mecanismos e vias associadas ainda não são totalmente elucidados. Propõe-se o envolvimento de quatro vias celulares principais [3, 17, 18]: aumento de poliol nas células de Schwann [19, 20], aumento de produtos finais de glicação avançada em neurofilamentos [21], desregulação da via da hexosamina [22], e ativação de proteína quinase C [23].
Em comum entre as vias, e possivelmente desencadeante da lesão nervosa e da neuroinflamação, destaca-se o aumento de espécies reativas de oxigênio, culminando em um estresse oxidativo [17, 24].
O estresse oxidativo é definido como um desbalanço entre radicais livres e antioxidantes. Estudos animais demonstraram uma relação entre essa condição e a desregulação da condução nervosa especialmente dos nervos periféricos, além de alteração no fluxo sanguíneo nervoso [9].
Além de desencadeante das vias anteriormente citadas, o estresse oxidativo também foi relacionado com o início e agravamento da neuroinflamação associada com ativação de citocinas pró-inflamatórias, que pode ser responsável por alterações morfológicas dos neurônios, como suscetibilidade de infiltração de micróglias e monócitos, e apresentação de quadros de gliose reativa no sistema nervoso [13].
Esse quadro de estresse oxidativo associado à neuro inflamação pode levar a quadros iniciais de perda de sensibilidade das fibras nervosas mais alongadas, diminuindo a velocidade de condução nervosa das mesmas [13, 17]. Por esse motivo, os primeiros e mais proeminentes sintomas dessa patologia são observados nos membros inferiores, especialmente nas pernas e nos pés do paciente. ‘Adicionalmente, o dano das fibras nervosas culmina em sintomas como formigamento, perda de sensibilidade e diminuição de reflexos [13].
Causa da polineuropatia diabética
A polineuropatia diabética é marcada por um início silencioso e assintomático, levando muitas vezes a um diagnóstico tardio. Além de pacientes diabéticos, estudos têm demonstrado a incidência dessa patologia em estágios iniciais da hiperglicemia, no chamado pré-diabetes [9, 11].
Entre as principais causas relacionadas com essa patologia, destacam-se a hiperglicemia, alto nível de triglicerídeos, excesso de peso, tabagismo, pressão alta, tempo que o paciente possui a diabetes e presença de retinopatias associadas [25-27].
Entre os fatores citados, merece especial atenção o descontrole da glicemia do paciente, sendo esse o responsável pela diminuição da capacidade de eliminação de radicais livres do corpo, contribuindo significativamente para o estresse oxidativo [28].
| Causa | Descrição |
|---|---|
| Neuropatia diabética | Um distúrbio progressivo causado por danos nos nervos associados ao diabetes. |
| Disfunção metabólica | Um desequilíbrio nos processos metabólicos do corpo, que pode levar a danos nos nervos. |
| Glicemia alta | Níveis elevados de glicose no sangue podem danificar as fibras nervosas. |
| Resposta Autoimune | O sistema imunológico do corpo ataca por engano células saudáveis, o que pode causar danos aos nervos. |
| Infecção | As fibras nervosas expostas podem ser infectadas, causando inflamação e dor. |
| Trauma | Traumas físicos nos pés, tornozelos ou pernas podem causar danos às fibras nervosas. |
| Deficiências nutricionais | A falta de certas vitaminas e minerais pode levar a danos nos nervos, como a vitamina B1, vitamina B6, vitamina B12 e Vitamina E. Minerais podem incluir magnésio, zinco, selênio e cobre. |
- Vitaminas:
- Vitamina B1 (Tiamina)
- Vitamina B6 (Piridoxina)
- Vitamina B12 (Cobalamina)
- Vitamina E
- Minerais:
Sintomas da polineuropatia diabética
A polineuropatia diabética apresenta três estágios de progressão:
- Zero, representando a ausência de sintomas com presente alteração no padrão de disparos das fibras nervosas observado por exames eletrofisiológicos;
- Clínico agudo e crônico, com os pacientes apresentando dores agudas, distúrbios de sensibilidade, sintomas de algia e ausência de reflexo; e
- Final, característico por complicações graves da doença, como úlcera, neuroastrortropatia e amputações não-traumáticas.
O progredir da patologia e seus sintomas são proporcionais ao comprometimento das fibras nervosas, e o tipo de fibra afetada [10, 12, 24].
Os sintomas sensoriais envolvem os chamados sintomas positivos e negativos. Entre eles, destacam-se formigamento na região acometida, pontadas, cãibras e ardor. Tais sintomas vêm geralmente acompanhados por alodinia, ou sensação dolorosa ao toque [29].
Já os sintomas motores envolvem dor nervosa com presença de queimação ou sensação de esmagamento, especialmente ao andar. Adicionalmente, há perda de coordenação motora, fraqueza muscular ou atrofia, falta de reflexos e tremor neuropático [29].
| Sintoma | Descrição |
|---|---|
| Sensações de queimação | Uma sensação de calor ou calor que geralmente é sentida nos pés, mãos, pernas ou braços. |
| Dormência | Redução ou perda de sensibilidade nas mãos, pés, pernas ou braços. |
| Formigamento | Sensação de formigamento ou formigamento nas mãos, pés, pernas ou braços. |
| Dor | Dores agudas ou incômodas, cólicas ou latejantes nas mãos, pés, pernas ou braços. |
| Fraqueza | Sensação de falta de força nas mãos, pés, pernas ou braços. |
| Perda de equilíbrio | Dificuldade em manter ou recuperar o equilíbrio ao ficar de pé ou caminhar. |
O acometimento do Sistema Nervoso Autônomo, por outro lado, traz outros sintomas como perda de ereção, tontura, perda de reflexo pupilar, taquicardia, constipação, diarreia, queda de pressão, desordem do suor e edema [15, 29].
Os sintomas da polineuropatia diabética são intensificados no período noturno, e apresentam melhora com o desenvolvimento de atividades físicas. 92% dos pacientes relatam os sintomas como sendo bilaterais, com mais de 96% de acometimento nos membros inferiores [30], e posterior acometimento de membros superiores [7]. A junção desses sintomas traz um grande impacto na qualidade de vida dos portadores dessa condição [7].
Ainda, é importante salientar que cerca de 50% dos pacientes portadores da polineuropatia diabética podem ser assintomáticos, fazendo com que o diagnóstico dessa doença seja mais complicado e, portanto, faz-se ainda mais necessário o acompanhamento médico de portadores de diabetes e pré-diabetes [9].
Diagnóstico da polineuropatia diabética
Pelo início silencioso e sintomas inespecíficos, estima-se que a polineuropatia diabética ainda seja subnotificada e com defasagem em seu atendimento primário [7]. O principal diagnóstico dessa doença é clínico, com avaliação do histórico do paciente e exclusão de outros tipos de polineuropatias [31]. Além da parte clínica, o diagnóstico da polineuropatia diabética envolve exame neurológico e exame físico [3].
Inicialmente, o clínico observa a presença de dor ou dormência nos membros – especialmente nos inferiores – conjunto a testes de diapasão e de sensibilidade ao quente e ao frio. Aliado a esses sintomas, o paciente também pode apresentar úlceras nos membros periféricos, em especial no pé – quadro conhecido como “Pé Diabético” – que demonstra um estágio mais avançado da patologia [3].
Para confirmação do diagnóstico, além da observação clínica também pode ser solicitado ao paciente uma biópsia de pele/nervos para observação de marcadores de fibras nervosas [9, 32]. Funcionalmente, a polineuropatia diabética também pode ser diagnosticada por respostas evocadas registradas por eletrofisiologia, como o exame de eletroneuromiografia, considerado ‘método-ouro’ para o diagnóstico desse quadro [3, 5, 9].
Técnicas de neuroimagem, como ressonância magnética, estão em fase de desenvolvimento para o diagnóstico da gravidade de dano nervoso nessa patologia [9].
Estudos para o desenvolvimento de outros biomarcadores desse quadro clínico estão sendo pesquisados [9], em especial pela importância do diagnóstico e tratamento em fases iniciais.
Tratamento da polineuropatia diabética
Atualmente, não há cura para a polineuropatia diabética. No entanto, existem diversos tratamentos que visam controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Entre os tratamentos disponíveis, destacam-se o uso de medicamentos, fisioterapia e mudanças no estilo de vida.
A polineuropatia diabética ainda é uma doença sem cura, mas seu tratamento oferece excelente controle aos portadores dessa condição. O tratamento é direcionado para a etiopatogenia e sintomatologia da doença, com controle da glicose sendo essencial. O tratamento pode ser dividido em três principais princípios: tratamento casual, tratamento da patogênese e tratamento dos sintomas.
O tratamento casual é centrado na alteração de hábitos de vida de pacientes diabéticos e pré-diabéticos. Estudos demonstram que mudanças de hábitos de vida podem ser responsáveis por uma redução de 27% na incidência dessa patologia. Além do controle da glicose, recomenda-se melhoria de hábitos alimentares, adição de exercícios físicos na rotina, e interrupção de possíveis hábitos de tabagismo.
| Meta de controle glicêmico | HbA1c | Glicemia pós-prandial |
|---|---|---|
| Controle ideal | <7,0% | <140 mg/dL |
| Controle aceitável | 7,0-7,9% | 140-180 mg/dL |
| Controle abaixo do ideal | 8,0-9,9% | 180-250 mg/dL |
| Controle deficiente | >9,9% | >250 mg/dL |
No tratamento voltado para a patogênese, destacam-se alguns fármacos inibidores de aldose redutase, uso de antioxidantes, como a vitamina E e ácido alfa-lipóico, e fármacos para controle da pressão arterial. Essas medidas buscam reduzir os níveis de estresse oxidativo, o que ajuda a prevenir o desenvolvimento de complicações relacionadas à polineuropatia diabética.
O tratamento sintomático é voltado especialmente para o tratamento da dor, que é a principal queixa dos portadores de polineuropatia diabética. Nesse caso, podem ser usados anticonvulsivantes, antidepressivos e fármacos opioides, conforme a necessidade do paciente.
Opções medicamentosas incluem:
| Droga | Classe Farmacológica | Dosagem |
|---|---|---|
| Acetaminofeno | Analgésico (não opioide) | 500-1000 mg a cada 4-6 horas |
| Dipirona | Analgésico (não opioide) | 500-1000 mg a cada 4-6 horas |
| Tramadol | Opioide | 50-100 mg a cada 4-6 horas |
| Codeína | Opioide | 15-30 mg a cada 4-6 horas |
| Amitriptilina | Antidepressivo | 10-50 mg diariamente |
| Gabapentina | Anticonvulsivante | 100-300 mg diariamente |
| Lamotrigina | Anticonvulsivante | 50-200 mg por dia |
| Naproxeno | AINE | 250-500 mg a cada 8 horas |
| Ibuprofeno | AINE | 200-400 mg a cada 4-6 horas |
| Celecoxibe | AINE | 100-200 mg por dia |
| Metilprednisolona | Corticosteroide | 4-48 mg diariamente |
| Pregabalina | Anticonvulsivante | 50-300 mg por dia |
| Tizanidina | Agonista alfa2-adrenérgico | 2-6 mg a cada 6-8 horas |
| Duloxetina | Inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina | 20-60 mg por dia |
| Venlafaxina | Inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina | 75-225 mg diariamente |
Tratamento da Dor Crônica
O tratamento sintomático da neuropatia dolorosa é um processo multifacetado e essencialmente farmacológico, que envolve o uso de antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, opioides, inibidores de recaptação de norepinefrina e agentes tópicos, como lidocaína e capsaicina.
O objetivo central destes fármacos é o controle dos sintomas dolorosos da neuropatia. Além dos medicamentos, outras opções estão disponíveis para o controle da dor neuropática, como estimulação elétrica, fisioterapia e terapia cognitiva.
A seleção dos medicamentos para o tratamento da neuropatia dolorosa é realizada conforme o tipo de dor, a sua intensidade e a presença de outros sintomas.
Antidepressivos Tricíclicos
Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, são amplamente usados para o tratamento da dor neuropática, pois são eficazes para reduzir a intensidade da dor, além de conseguirem promover o sono e aumentar os níveis de humor.
Estes medicamentos são especificamente indicados para dores associadas à lesão de nervos periféricos, pois possuem um mecanismo de ação que impede a transmissão do sinal dos nervos lesados para o cérebro.
Anticonvulsivantes
Já os anticonvulsivantes, como a carbamazepina, pregabalina e gabapentina, são recomendados para o tratamento da neuropatia dolorosa.
Estes medicamentos conseguem bloquear os canais de sódio sensoriais, evitando que os sinais dolorosos cheguem ao cérebro. Além disso, também são utilizados para a prevenção e tratamento da epilepsia, pois possuem a capacidade de bloquear a formação de potenciais de ação anormais.
Opioides
Os opioides, como a oxicodona, são também indicados para o tratamento da dor neuropática. Estes medicamentos conseguem atuar nos receptores opioides, reduzindo a percepção da dor e a sua intensidade. Porém, apesar de serem eficazes, os opioides possuem o potencial de causar dependência e, por isso, devem ser utilizados com cautela.
Antidepressivos – inibidores de recaptação de norepinefrina
Por fim, os inibidores de recaptação de norepinefrina, como a duloxetina, são também utilizados para o controle da dor neuropática. Estes medicamentos conseguem elevar os níveis de neurotransmissores no cérebro, como a noradrenalina e a serotonina, reduzindo assim a intensidade da dor.
Outras opções de tratamento
Além dos medicamentos, outras opções podem ser utilizadas para o tratamento da neuropatia dolorosa, como a estimulação elétrica.
Esta técnica é realizada por eletrodos colocados na área afetada, permitindo o controle da dor através de pulsos elétricos de baixa intensidade.
Fisioterapia
A fisioterapia também é indicada para o tratamento da dor neuropática, pois promove o fortalecimento dos músculos afetados, além de promover a ativação dos nervos inflamados, reduzindo assim a intensidade da dor.
Terapia Cognitiva
A terapia cognitiva também pode ser utilizada para o controle da dor neuropática, pois permite o desenvolvimento de estratégias para lidar com a dor.
Possíveis novos tratamentos
Com o avanço de pesquisas sobre a fisiopatologia da polineuropatia diabética e os mecanismos associados, outros tratamentos têm sido propostos em pesquisas mais recentes, como o uso de células-tronco, com resultados promissores em modelos animais [43, 44].
Entretanto, para a aplicação clínica em humanos, tais pesquisas precisam avançar especialmente em termos de sobrevida das células transplantadas, segurança do processo e eficácia [45].
Prevenção da polineuropatia diabética
A polineuropatia diabética é uma complicação comum da diabetes resultante da lesão dos nervos periféricos e pode levar a sintomas dolorosos, disfunção motora e problemas sensoriais.
A prevenção é um grande aliado no controle desta condição, com a monitorização dos níveis de açúcar no sangue sendo recomendada pela Associação Americana de Diabetes.
Além disso, o controle da glicemia pode ser alcançado através do uso correto de medicação, como insulina, e alterações no estilo de vida, como dietas equilibradas e aumento da quantidade de atividade física aeróbica.
Também é importante tratar qualquer comorbidade associada à diabetes, pois isso também pode prevenir a neuropatia diabética.
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