A osteomalácia é uma doença óssea metabólica caracterizada pela mineralização incompleta da porção orgânica da matriz subjacente do tecido ósseo maduro (osteoide) após o fechamento da placa epifisária em adultos.
Cerca de um terço das mulheres tem uma causa secundária de baixa densidade óssea, e a osteomalácia é uma doença rara, mas considerada criticamente importante nesses pacientes. Osteomalácia é uma síndrome caracterizada histologicamente por diminuição na mineralização do osso devido a distúrbios que causam uma baixa produção de cálcio-fósforo na frente de mineralização, resultando em um aumento da proporção de osteóide (> 10%).
O raquitismo, que ocorre em crianças em crescimento antes da fusão da cartilagem epifisária nas placas de crescimento, e osteomalácia resultam do mesmo processo fisiopatológico.
O Processo de Mineralização Óssea
O tecido ósseo consiste em uma matriz orgânica, principalmente colágeno, e uma matriz inorgânica, que inclui minerais bem conhecidos, como cálcio, fósforo e magnésio.
A vitamina D facilita a deposição desses minerais na matriz orgânica. Problemas com cálcio, fósforo ou vitamina D podem levar à mineralização prejudicada, resultando em ossos enfraquecidos e propensos a fraturas.
Causas da osteomálácia
A osteomalácia pode ser causada por vários distúrbios, incluindo deficiência de vitamina D, metabolismo anormal de vitamina D (por exemplo, anticonvulsivantes, insuficiência renal crônica), hipofosfatemia (por exemplo, hipofosfatemia ligada ao X raquitismo, osteomalácia induzida por tumor [TIO]) e drogas (alumínio, etidronato, flúor).
A deficiência de fósforo também pode causar osteomalacia. Isso pode ser devido à absorção prejudicada ou perda aumentada, muitas vezes relacionada a uma substância chamada fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23), que aumenta a excreção urinária de fósforo. Curiosamente, alguns tumores podem produzir FGF23, levando o paciente a ser diagnosticado com um tumor após uma fratura.
A inadequação da vitamina D é comum nos Estados Unidos, e anormalidades da vitamina D e/ou seus metabólitos estão entre as causas mais comuns de osteomalácia. A prevalência de osteomalácia é varia segundo estudos, desde 1% a 18% em asilos e pacientes com fratura de quadril. O diagnóstico de osteomalácia de qualquer causa é baseado na história, exame físico, exames laboratoriais, radiografias, e/ou achados histológicos.
A osteomalácia pode ser assintomática e apresentar-se como osteopenia radiológica ou baixa densidade mineral óssea encontrada em absortometria de raio-X de dupla energia. Quando sintomático, fraqueza muscular proximal e dor óssea difusa e sensibilidade são sintomas característicos.
A dor geralmente é simétrica e piora com o suporte de peso, e varia de uma dor incômoda a uma dor intensa, impedindo a deambulação. A dor é devido a fraturas por insuficiência (estresse) e geralmente é mais pronunciada no esqueleto axial (coluna lombar e pelve) e extremidades inferiores.
A fraqueza muscular é predominantemente proximal e simétrica. Os pacientes podem desenvolver uma marcha “bamboleante” devido à fraqueza no flexor do quadril. A fraqueza muscular na osteomalácia pode ser devido a uma combinação de deficiência de vitamina D, hipofosfatemia e/ou hiperparatireoidismo secundário.
Em crianças – Raquitismo
Em crianças, a condição correspondente à osteomalácia é o raquitismo, que resulta em crescimento atrofiado, ossos longos arqueados e placas de crescimento abertas. Nos adultos, uma vez que as placas de crescimento se fecham, a condição é chamada de osteomalacia.
Os sintomas da osteomalácia
Podem às vezes ser confundidos com osteoartrite ou fibromialgia. Esses sintomas não específicos e a suposta raridade da osteomalácia frequentemente levam a longos atrasos no seu diagnóstico. Uma alta prevalência de hipovitaminose D existe em pacientes com dor musculoesquelética crônica e inespecífica e fibromialgia.
Os achados laboratoriais na osteomalácia variam de acordo com à etiologia. A deficiência de vitamina D é caracterizada pelo nível baixo de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], um nível elevado nível de paratormônio (PTH), e geralmente hipofosfatemia e um nível elevado de fosfatase alcalina em sérum. O nível sérico de cálcio permanece normal até a fases muito tardias da doença. Em termos fisiológicos, um nível adequado de 25(OH)D é o que é necessário para promover o cálcio dietético e absorção de fósforo e para prevenir o hiperparatireoidismo secundário.
Sem vitamina D adequada, apenas 10% a 15% do cálcio dietético e 60% do fósforo dietético são absorvidos. Quando os níveis de 25(OH)D foram aumentados de uma média de 10 para 32 ng/mL, o transporte de cálcio foi aumentado em 45% a 65%.
A absorção atinge um platô quando os níveis de 25(OH)D atingem níveis superiores a 80 nmol/L (33 ng/mL) e níveis de PTH começam a se estabilizar em seu nadir em níveis de 25(OH)D acima 30 ng/mL. Nos casos de osteomalácia franca, os níveis no soro de 25(OH)D são frequentemente inferiores a 10 ng/dL. Em pacientes com distúrbios primários da perda de fosfato, hipofosfatemia e hiperfosfatúria estão presentes. A perda de fosfato renal pode ser um defeito isolado ou parte de uma síndrome de Fanconi generalizada.
Diagnóstico
O diagnóstico de osteomalácia envolve o histórico médico do paciente, juntamente com exames laboratoriais para o metabolismo ósseo, incluindo níveis de cálcio, fósforo, PTH e vitamina D.
Ocasionalmente, os níveis de cálcio e fósforo na urina também podem ser medidos. Embora a densitometria possa não fornecer um diagnóstico definitivo, ela pode ser útil quando combinada com a história do paciente e os resultados laboratoriais. As radiografias podem revelar áreas de pseudofraturas e, em casos raros, pode ser necessária uma biópsia óssea para confirmar o diagnóstico.
A maioria dos casos de osteomalácia pode ser diagnosticada pela história, exame físico e exames laboratoriais na presença de um distúrbio conhecido por causar osteomalácia. O método mais específico para estabelecer o diagnóstico de osteomalácia é uma biópsia óssea marcada com tetraciclina. Diagnosticar osteomalácia por biópsia óssea provavelmente não é necessária em todos os casos, mas pode ser necessário em pacientes que não tenham manifestações laboratoriais e radiológicas características ou em pacientes que não respondem à terapia.
No início do desenvolvimento da osteomalácia, a taxa de formação óssea é aumentada e os achados de hiperparatireoidismo são vistos. À medida que a doença progride, achados de mineralização diminuída e aumento da porcentagem de osteóide não mineralizado predomina.
Complicações da osteomalácia
As complicações da osteomalacia incluem:
- Maior risco de fraturas ósseas.
- Deficiência física.
- Falência renal.
- Deformidade de crescimento em crianças.
- Convulsões hipocalcêmicas.
- Recorrência ou progressão da osteomalácia.
O tratamento da osteomalácia
O tratamento deve se concentrar em reverter o distúrbio subjacente e, subsequentemente, corrigir as deficiências de vitamina D e outros eletrólitos.
O tratamento da osteomalácia depende da causa subjacente. Quando causada por deficiências nutricionais, são administrados suplementos de cálcio, fósforo e vitamina D. Nos casos em que um tumor produz FGF23, o tumor deve ser tratado.
Deve ser direcionado para a etiologia subjacente. A deficiência de vitamina D e a hipofosfatemia devem ser corrigidas quando possível. Pacientes com hipovitaminose D pode ser suplementado inicialmente com 50.000 UI de ergocalciferol (vitamina D2) até normalizar, então mantido em um mínimo de 1000 U de vitamina D3 por dia.
Pacientes com degradação acelerada de 25-OH vitamina D secundária a anticonvulsivante muitas vezes precisam de doses diárias mais altas de vitamina D na faixa de 5.000 a 15.000 UI para manter os níveis normais. O TIO é tratado com mais eficácia removendo o tumor causador. Se isso não for possível ou a massa não puder ser removida em sua totalidade, a suplementação com fósforo e calcitriol podem ser benéficos.
A osteomalácia deve sempre ser considerada em qualquer paciente apresentando baixa densidade mineral óssea, especialmente em o paciente com miopatia e dor óssea apendicular na ausência de fraturas clínicas óbvias. Na presença de fatores de risco etiológicos para osteomalácia, uma avaliação bioquímica e radiológica cuidadosa deve ser realizada para incluir uma triagem química sérica, fósforo sérico, e nível de 25(OH)D.
Estabelecer um diagnóstico de osteomalácia é fundamental não apenas porque os pacientes podem a ter aumentos dramáticos densidade mineral óssea com terapia adequada, mas também porque muitos desses pacientes tiveram dor óssea intensa e prolongada devido às fraturas por insuficiência, cuja cicatrização leva a melhorias significativas na qualidade de vida.
Prognóstico da osteomalácia
A osteomalacia é uma doença óssea metabólica evitável. Como a maioria dos casos está relacionada à deficiência de vitamina D, ela geralmente pode ser tratada adequadamente e curada.
Se outros fatores clínicos contribuíram para o desenvolvimento da osteomalácia, o tratamento precisará ser adaptado e ajustado conforme necessário.
