Acometendo cerca de 1 a 3% da população adulta entre 30 a 55 anos, a Epicondilite lateral, popularmente conhecida como ‘Cotovelo do Tenista’, é um quadro doloroso centrado no cotovelo e no antebraço do paciente[1]Hong, Q.N., M.J. Durand, and P. Loisel, Treatment of lateral epicondylitis: where is the evidence? Joint Bone Spine, 2004. 71(5): p. 369-73..
A epicondilite lateral é provocada principalmente pela degeneração de tendões do epicôndilo lateral que acomete tanto atletas quanto pessoas sedentárias.
Afligindo ambos os sexos, a Epicondilite lateral pode se tornar incapacitante, afetando diversas áreas da vida do indivíduo[2]Ahmad Z, Siddiqui N, Malik SS, Abdus-Samee M, Tytherleigh-Strong G, Rushton N. Lateral epicondylitis: a review of pathology and management. The bone & joint journal. 2013 Sep;95(9):1158-64..
Por ter uma etiologia multifatorial, o tratamento desse quadro doloroso pode ser diverso e longo, objetivando especialmente o controle da dor e a recuperação da sensibilidade, sendo a Epicondilite naturalmente remissiva em 70 a 80% dos casos.
Em uma fase inicial, a melhor medida é descansar o braço lesionado e parar de fazer a atividade que causou o problema.
Existem também tratamentos simples para ajudar com a dor, como segurar uma compressa fria sobre o cotovelo por alguns minutos várias vezes ao dia.
O cotovelo de tenista geralmente dura entre 6 meses e 2 anos, com a maioria das pessoas (até 80%) se recuperando completamente em um ano.
Fisiopatologia da epicondilite lateral
Embora o sufixo ‘-ite’ sugere inflamação, análises histológicas demonstraram um não-envolvimento inflamatório central nesse quadr, e sim de uma afecção degenerativa dos tendões do epicôndilo lateral – parte mais lateral ao cotovelo e origem do extensor radial curto do carpo, entre outros tendões e músculos flexores do braço.
Segundo o proposto por Nirschl e Pettrone, a Epicondilite lateral seria consequência de microlesões no extensor radial curto do carpo decorrente de esforços repetitivos, culminando em alterações celulares e metabólicas subjacentes como o aumento de fibroblastos nas regiões em processo degenerativo, desorganização de colágeno e lesão do aporte sanguíneo na região – sendo, portanto, o termo ‘hiperplasia angiofibroblástica’ mais adequada a essa patologia.
Histologicamente, essas alterações supracitadas podem ser utilizadas como biomarcadores para a classificação do estágio da Epicondilite lateral no paciente.
A Epicondilite lateral pode também apresentar um quadro agudo e passageiro de inflamação, e outros processos fisiológicos subjacentes que ocorrem como tentativa de recuperação do tecido degenerado, como a calcificação e formação óssea reativa.
Adicionalmente, estudos também relacionam o quadro de Epicondilite lateral com um aumento de neurotransmissores como o de glutamato, podendo este ser o responsável pelo aumento da sensibilidade à dor por alterar o sistema nervoso periférico culminando no processo de sensibilização central.
O aumento de neuropeptídeos como a substância-P e genes ligados à calcitonina também foram relacionados ao quadro de Epicondilite, podendo estes serem relacionados com a dor neurogênica e, portanto, causa da dor percebida.
Além dessa descrição principal da fisiopatologia da doença, também é hipotetizado que a Epicondilite lateral não é, por si só e em todos os casos, uma doença local, e sim pode ser consequência de disfunção da medula cervical.
| Fisiopatologia da epicondilite lateral |
|---|
| A epicondilite lateral, comumente conhecida como cotovelo de tenista, é uma lesão por uso excessivo do tendão extensor do cotovelo. É causada por esforço repetitivo e microtrauma no tendão, levando a inflamação e dor. O tendão está preso ao osso do epicôndilo lateral, por isso é chamado de epicondilite lateral. |
| Os tendões do cotovelo são responsáveis pela extensão do punho e dos dedos, e o esforço repetitivo de certas atividades pode causar rupturas microscópicas no tendão extensor. Isso resulta em inflamação, dor e sensibilidade na área do epicôndilo lateral. |
| O dano ao tendão pode ser agravado pelo uso contínuo do tendão, e a inflamação pode causar mais dor e redução da amplitude de movimento. À medida que a inflamação persiste, o tecido cicatricial pode se formar, levando a mais dor, rigidez e mobilidade reduzida. |
Entretanto, faltam estudos para comprovar, ou não, essa hipótese.
Diferenças entre Epicondilite Lateral e Epicondilite Medial
| Condição | Epicondilite Lateral | Epicondilite Medial |
|---|---|---|
| Padrão de dor | A dor irradia da parte externa do cotovelo em direção ao antebraço e punho | A dor irradia da parte interna do cotovelo em direção ao antebraço e pulso |
| Causa | Uso excessivo dos músculos extensores do punho | Uso excessivo dos músculos flexores do punho |
| Sintomas | Fraqueza de preensão, dor ao mover o pulso, sensibilidade fora da articulação do cotovelo | Fraqueza de preensão, dor ao mover o pulso, sensibilidade dentro da articulação do cotovelo |
| Atividades | Dor ao segurar objetos, como uma raquete, ou girar uma chave de fenda | Dor ao dobrar o pulso, como ao martelar um prego |
| Tratamento | Repouso, alongamento, fisioterapia e medicamentos anti-inflamatórios | Descanso, exercícios de fortalecimento, fisioterapia e medicamentos anti-inflamatórios |
Causas da epicondilite lateral
Embora popularmente conhecido como ‘Cotovelo do Tenista’, o quadro de Epicondilite lateral não tem relação direta com os atletas, sendo esse grupo correspondente apenas a 5% dos pacientes.
A maior parte das pessoas acometidas por esse quadro doloroso corresponde a adultos, geralmente sedentários e que realizam movimentos repetitivos como excesso de digitação e uso excessivo de ferramentas não-ergonômicas.
Embora a maior parte da Epicondilite lateral ocorra justamente pela fissura no tendão por sobrecarga contínua, alguns estudos demonstram que esse quadro também pode advir de uma subutilização que culmina ao enfraquecimento estrutural do tendão.
Além da relação entre movimentos repetitivos e/ou subutilização do tendão como possíveis causas da Epicondilite lateral, alguns trabalhos suportam a hipótese de que há relação da disfunção da coluna cervical e Epicondilite lateral em cerca de 20 a 90% dos casos.
Outros estudos também relatam uma relação entre o risco de desenvolvimento desse quadro doloroso com histórico atual ou anterior de tabagismo, embora o motivo dessa relação ainda não seja tão bem conhecido.
Sintomas da epicondilite lateral
O principal sintoma da Epicondilite lateral é a dor ou sensibilidade no epicôndilo lateral, acometendo especialmente o braço dominante e estendendo-se até o dorso do antebraço.
Esse sintoma doloroso pode ser de característica insidiosa – observada na maioria dos casos – ou repentina, e sua intensidade pode variar de leve a severa.
Diversos pacientes relatam uma piora no quadro doloroso mesmo com pequenos movimentos do cotovelo, como ao segurar uma xícara de café ou ao abrir uma porta, e também relatam ausência de dores quando em repouso.
| Sintoma | Descrição |
|---|---|
| Dor | Sensação de dor ou queimação na área do cotovelo |
| Ternura | Sensibilidade à pressão na parte externa do cotovelo |
| Fraqueza | Força de preensão diminuída, dificuldade em estender totalmente o braço |
| Dormência | Formigamento e/ou dormência no braço afetado |
| Rigidez | Flexibilidade reduzida na articulação do cotovelo |
Dores em lugares distantes do cotovelo, como no ombro e no pescoço, também são relatados por alguns pacientes, possivelmente devido à sensibilização central ocorrida nesse quadro.
Além da presença de dores, os pacientes também relatam perda da força muscular e parestesias (formigamentos), fraqueza no punho e distúrbios no sono. Entretanto, tais sintomas são secundários e não característicos da Epicondilite.
Evitar ou alterar atividades
Se você tem cotovelo de tenista, deve parar de fazer atividades que sobrecarregam os músculos e tendões afetados.
Se você usa os braços no trabalho para realizar tarefas manuais, como levantar peso, pode ser necessário evitar essas atividades até que a dor no braço melhore.
Diagnóstico – exames clínicos
O diagnóstico da Epicondilite lateral é essencialmente clínico, onde o médico faz questionamentos acerca das atividades exercidas pelo paciente, além da realização de exames físicos como palpação e teste de mobilidade do epicôndilo lateral.
Entre esses exames, algumas manobras clínicas são recomendadas para o diagnóstico desse quadro, como o teste de Cozen, teste de Mill, teste de Maudsley e teste da “caneca”.
| Teste | Descrição |
|---|---|
| Teste de Cozen | O paciente mantém o braço estendido com a palma da mão para cima e o cotovelo flexionado a 90 graus. O examinador então aplica pressão para baixo no antebraço distal estendido enquanto o paciente resiste. |
| Teste de moinho | O paciente senta com o cotovelo flexionado e o antebraço mantido em pronação. O examinador aplica pressão contra o antebraço distal enquanto o paciente tenta resistir e estender o cotovelo. |
| Teste de Maudsley | O paciente fica em pé com o cotovelo flexionado a 90 graus e o antebraço em pronação. O examinador aplica pressão para baixo no antebraço distal enquanto o paciente resiste e estende o cotovelo. |
| Teste da Caneca | O paciente fica em pé com o cotovelo flexionado a 90 graus e o antebraço em pronação. O examinador segura o antebraço distal enquanto o paciente resiste e estende o cotovelo. |
Diagnóstico – exames complementares
Se após o teste clínico ainda houver dúvidas no diagnóstico, exames de imagens podem ser solicitados.
Entretanto, esses exames são geralmente pouco esclarecedores e mais usados para a exclusão de outros diagnósticos – como artrose, entorse, doença de Panner, lesão de ligamentos, síndrome do túnel radial e osteocondrite, além de ser um apoio à avaliação da extensão dos danos da Epicondilite.
Dentre os testes de imagem, destacam-se a radiografia, ultrassonografia e ressonância magnética.
A radiografia é considerada como de pouca ajuda para o diagnóstico de Epicondilite lateral, sendo mais utilizada para a exclusão de diagnósticos subjacentes e demonstração de alteração de calcificação em alguns quadros crônicos de Epicondilite lateral.
A ultrassonografia, já mais amplamente utilizada, pode demonstrar possíveis alterações estruturais nos tendões do paciente, incluindo desde micro rupturas do tendão até calcificação e irregularidade óssea derivada desse quadro[3]Connell D, Burke F, Coombes P, McNealy S, Freeman D, Pryde D, Hoy G. Sonographic examination of lateral epicondylitis. American Journal of roentgenology. 2001 Mar;176(3):777-82..
Já a ressonância magnética, por ser mais sensível, pode ser utilizada tanto como apoio ao diagnóstico da Epicondilite lateral e exclusão de diagnósticos subjacentes, como para acompanhamento da progressão de tratamentos. A ressonância magnética pode mostrar seus tendões e a gravidade da lesão. Uma ressonância magnética do pescoço pode mostrar se a artrite no pescoço ou os problemas de disco na coluna estão causando dor no braço.
| Raio X | Ultrassom | Ressonância Magnética | |
|---|---|---|---|
| Usos | Estruturas ósseas, ligamentos | Tecidos moles, músculos | Todos os tipos de tecido |
| Benefícios | Barato, rápido, portátil | Imagem detalhada, em tempo real | Alta resolução, 3D |
| Limitações | Apenas estruturas ósseas | Visualização limitada | Relativamente caro |
| Aplicação | Epicondilite lateral | Lesões de tecidos moles | Avaliação geral do cotovelo |
Tratamento
A eficiência do tratamento de Epicondilite lateral ainda é bastante controversa, uma vez que há a remissão espontânea dos sintomas em cerca de 70 a 80% dos casos[4]Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of lateral epicondylitis. American family physician. 2007 Sep 15;76(6):843-8..
De forma geral, o tratamento se divide entre conservador ou cirúrgico, e objetiva o controle da dor, recuperação da sensibilidade da região e controle da inflamação que pode estar associada à degeneração do tendão.
O tratamento conservador objetiva especialmente no controle da dor e inclui procedimentos como repouso, fisioterapia, crioterapia, uso de medicamentos e terapias de ondas de choque.
Nesse contexto, recomenda-se aos pacientes com esse quadro evitar atividades repetitivas, e melhoria ergonômica de equipamentos relacionados ao trabalho e/ou esporte praticado, como no caso de tenistas.
Dependendo do quadro e intensidade da Epicondilite, imobilização e uso de órteses podem ser indicados.
A crioterapia objetiva a aplicação de compressas frias no cotovelo para a vasoconstrição e analgesia do sintoma doloroso. A acupuntura demonstra benefícios a curto prazo, e outros estudos demonstram que, além de uma melhora a longo prazo, essa técnica traz benefícios como recuperação funcional após o tratamento, embora tais efeitos sejam controversos.
O controle da dor por meio de medicamentos é principalmente feito com o uso de analgésicos, considerados como primeira-linha de tratamento à Epicondilite. O uso de anti-inflamatórios é pouco efetivo uma vez que o quadro central é degenerativo, e não inflamatório.
Assim que ocorre a lesão, conhecida como fase aguda, vários tratamentos conservadores são viáveis para aliviar os sintomas.
- Descanso, gelo, compressão e elevação ou o protocolo RICE.
- Acupuntura
- Ondas de Choque
- Alongamentos dos músculos do antebraço.
- Medicamento anti-inflamatórios, analgésicos
- Usar uma órtese de pulso para limitar a extensão do pulso.
- Se analgésicos comuns não forem suficientes, seu médico pode recomendar injeções de corticosteroides ou toxina botulínica
Tratamento – acupuntura
Nos últimos 15 anos, a acupuntura tornou-se cada vez mais reconhecida como um tratamento alternativo para a dor, incluindo a dor da tendinose lateral do cotovelo.
O tratamento com acupuntura pode ajudar a reduzir a inflamação e melhorar o fluxo sanguíneo para as áreas lesionadas para ajudar e acelerar a cicatrização de vários tipos de tendinite.
| Mecanismo | Benefícios |
|---|---|
| A acupuntura é uma antiga forma de tratamento chinesa que usa agulhas para estimular certos pontos do corpo relacionados a nervos, músculos e outros tecidos. | Acupuntura pode reduzir a dor e a inflamação, melhorar a circulação e melhorar a cura e a recuperação. Também pode ajudar a aliviar o estresse e melhorar o bem-estar geral. |
| Para epicondilite lateral, a acupuntura pode ser usada para estimular os pontos locais ao redor do cotovelo para reduzir a dor e a inflamação. | Acupuntura é eficaz no alívio da dor e inflamação em pessoas com epicondilite lateral. Também pode ajudar a melhorar a amplitude de movimento e a mobilidade, além de reduzir o risco de mais lesões. |
Tratamento – infiltração com corticóides
Outro tratamento farmacológico bastante utilizado para a Epicondilite lateral é a infiltração com corticoides, indicada tanto para a atenção primária como secundária desse quadro[5]Altay T, Günal I, Öztürk H. Local injection treatment for lateral epicondylitis. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2002 May 1;398:127-30..
Nessa técnica, os pacientes recebem a injeção de uma combinação de anestésico local e corticoesteroides, e, comparada com placebo e outras intervenções terapêuticas, a infiltração com corticoide apresenta alta taxa de melhora da dor a curto prazo, mas possibilidade de recorrência dos quadros dolorosos[6]Calfee RP, Patel A, DaSilva MF, Akelman E. Management of lateral epicondylitis: current concepts. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008 Jan 1;16(1):19-29..
| Medicamento | Descrição |
|---|---|
| Injeções de corticosteróides | Injeções intramusculares ou intra-articulares de corticosteroides, como betametasona ou dexametasona, podem reduzir a inflamação e a dor. |
| Corticosteróides orais | Os corticosteroides orais, como a prednisona, são administrados por via oral e podem reduzir rapidamente o inchaço e a inflamação. |
| Corticosteróides tópicos | Os corticosteroides tópicos, como a hidrocortisona, são aplicados diretamente na pele e podem aliviar a inflamação e a dor. |
Tratamento – infiltração com toxina botulínica
De modo similar, a infiltração com toxina botulínica reduz o quadro doloroso a curto prazo, agindo na diminuição do tônus muscular, e a injeção de sangue autólogo mostrou uma melhora significativa dos pacientes devido à estimulação da angiogênese local.
| Tratamento | Descrição |
|---|---|
| Botox | Injeções de toxina botulínica, comumente referida como Botox, na área afetada podem proporcionar alívio da dor devido à epicondilite lateral. |
| Eficácia | Estudos demonstraram que as injeções de Botox podem efetivamente reduzir a dor e melhorar a função em pacientes com epicondilite lateral. |
| Administração | As injeções são geralmente aplicadas na área do cotovelo afetada pela condição, geralmente entre 5 e 10 injeções por sessão. |
| Duração | Os efeitos das injeções geralmente duram de 3 a 4 meses, após o que as injeções podem precisar ser repetidas. |
| Riscos | Os efeitos colaterais mais comuns das injeções de Botox são dor e inchaço no local da injeção, bem como fraqueza temporária dos músculos da área. |
Tratamento – fisioterapia
Para médio e longo prazo, entretanto, o melhor tratamento ainda é a fisioterapia, que foca especialmente na melhora na resistência, velocidade e frequência das contrações dos tendões afetados, sendo o exercício excêntrico com maiores taxas de sucesso.
Além da melhora a médio e longo prazo, pesquisas demonstram que pacientes que fazem as sessões de fisioterapia tem menos necessidade de utilizar medicamentos para controle da dor.
| Mecanismo | Descrição |
|---|---|
| Crioterapia (Gelo) | A terapia com gelo é uma forma comum de reduzir a inflamação e a dor. Aplicar frio na área afetada pode proporcionar alívio por várias horas. |
| Exercícios de alongamento e fortalecimento | Exercícios de alongamento e fortalecimento ajudam a melhorar a flexibilidade e a força muscular na área afetada. Pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a amplitude de movimento. |
| Ultrassom terapêutico | Técnica que usa ondas sonoras para estimular a área afetada. Isso pode ajudar a reduzir a inflamação e a dor. |
| Massagem Terapêutica | A massoterapia é uma técnica manual que utiliza pressão e fricção para melhorar a circulação e reduzir a dor. Isso pode ajudar a melhorar a amplitude de movimento e a flexibilidade. |
| Estimulação Elétrica (TENS) | O TENS utiliza impulsos elétricos para estimular a área afetada. Tem efeito analgésico local, e relaxante muscular. |
Tratamento – Terapia por Ondas de Choque
Quando há cronificação do quadro, o uso de terapia de onda de choque é particularmente indicado[7]Thiele S, Thiele R, Gerdesmeyer L. Lateral epicondylitis: this is still a main indication for extracorporeal shockwave therapy. International Journal of Surgery. 2015 Dec 1;24:165-70..
Estudos clínicos demonstraram recentemente que a terapia por ondas de choque extracorpóreas é um tratamento eficaz para o cotovelo de tenista.
A terapia por ondas de choque extracorpóreas envolve o uso de um dispositivo que dispara ondas de choque de alta energia em uma frequência específica para estimular as células no tendão para criar novas fibras de colágeno para reparo do tendão.
As ondas de choque também ajudam a dessensibilizar os nervos, levando à redução da dor.
| Mecanismo de terapia por ondas de choque para dor de epicondilite lateral | Descrição |
|---|---|
| Biomecânico | A terapia por ondas de choque ajuda a restaurar a função biomecânica normal do tecido, estimulando o processo de cicatrização. |
| Reparação de tecidos | A energia acústica liberada pela onda de choque estimula a liberação de fatores de crescimento e citocinas, que ajudam a melhorar o processo de cicatrização. |
| Controle da dor | A terapia por ondas de choque ajuda a reduzir a dor diminuindo a inflamação, aumentando a oxigenação dos tecidos e estimulando as fibras nervosas. |
| Fluxo sanguíneo local | A energia acústica gerada pela onda de choque ajuda a melhorar o fluxo sanguíneo para a área afetada, promovendo a cicatrização do tecido. |
| Ativação celular | A terapia por ondas de choque ajuda a ativar as células locais, promovendo a liberação de fatores de crescimento e citocinas e auxiliando no reparo tecidual. |
Tratamento cirúrgico
Além disso, o tratamento cirúrgico é recomendado quando o paciente apresenta os sintomas por mais de 1 ano e sem melhoras com as terapias conservadoras, além da possível presença de calcificação extra articular e presença de síndrome mesenquimal associada.
A cirurgia, que pode ser realizada por incisões pequenas ou através de vídeo por duas incisões mínimas, tem como objetivo o desbridamento do tendão e posterior reparação, alongamento ou estimulação do fluxo sanguíneo na região do tendão degenerado.
A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico demonstram uma remissão completa de dor após 12 semanas da cirurgia, sendo aqueles ainda com sintomas dolorosos os descrevendo como ‘leves’.
Prevenção da epicondilite lateral
É importante citar, também, que há várias prevenções associadas à Epicondilite lateral. Dentre elas, destacam-se uma boa ergonomia de trabalho, com pausas periódicas para alongamentos.
Força e condicionamento
- Ao bater uma bola de tênis, toda a cadeia cinética do seu corpo deve ser usada. O poder do swing é criado a partir das pernas, quadris, coluna, ombros, até o cotovelo e o pulso.
- Se houver um elo fraco em qualquer parte dessa cadeia, outras áreas do corpo poderão ficar sobrecarregadas
- Mantenha todo o seu corpo em forma treinando regularmente pernas, core, braços e ombros.
Modificar a atividade diária
- Fora da quadra, é importante evitar atividades que envolvam hiperestender os músculos e tendões do antebraço.
- Faça pausas regulares no trabalho, e em atividades como escrever, pintura e na jardinagem.
- Use os dois braços para carregar compras ou um sacolas pesadas.
- Use uma mochila sobre os ombros em vez de carregar uma com alça.
Quando devo ligar para o meu médico?
- Se a dor ou dificuldade para se mover afeta suas atividades diárias regulares
- Se a sua dor não melhorar ou piorar com o tratamento
- Você vê uma protuberância ou caroço em seu braço
Referências Bibliográficas
| ↑1 | Hong, Q.N., M.J. Durand, and P. Loisel, Treatment of lateral epicondylitis: where is the evidence? Joint Bone Spine, 2004. 71(5): p. 369-73. |
|---|---|
| ↑2 | Ahmad Z, Siddiqui N, Malik SS, Abdus-Samee M, Tytherleigh-Strong G, Rushton N. Lateral epicondylitis: a review of pathology and management. The bone & joint journal. 2013 Sep;95(9):1158-64. |
| ↑3 | Connell D, Burke F, Coombes P, McNealy S, Freeman D, Pryde D, Hoy G. Sonographic examination of lateral epicondylitis. American Journal of roentgenology. 2001 Mar;176(3):777-82. |
| ↑4 | Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of lateral epicondylitis. American family physician. 2007 Sep 15;76(6):843-8. |
| ↑5 | Altay T, Günal I, Öztürk H. Local injection treatment for lateral epicondylitis. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2002 May 1;398:127-30. |
| ↑6 | Calfee RP, Patel A, DaSilva MF, Akelman E. Management of lateral epicondylitis: current concepts. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008 Jan 1;16(1):19-29. |
| ↑7 | Thiele S, Thiele R, Gerdesmeyer L. Lateral epicondylitis: this is still a main indication for extracorporeal shockwave therapy. International Journal of Surgery. 2015 Dec 1;24:165-70. |
